Проф. д-р Евгений Възелов: Бъбреците късно показват, че са болни

Проф. д-р Евгений Възелов е един от изтъкнатите специалисти в областта на нефрологията. Той е тясно свързан с Бургас където е преминало детството му и е получил гимназиалното си образование. Родителите му – Д-р Мария и д-р Стефан Възелови също са били лекари, отдали дълги години на хуманната професия в този град.

Завършил е медицина през 1980 година и още в началото на лекарската си кариера печели конкурс за асистент в Медицинска Академия и близо 40 години посвещава на преподаване в Медицински  университет София, където достига до професорска титла по нефрология. Дълги години е завеждал Клиниката по диализно лечение в Университетска болница „Александровска“. От началото на месец ноември той е консултант в Център по Хемодиализа на МЦ "Ел Масри" в Бургас. Интервю на Грамофона нюз.

Проф. Възелов, защо избрахте да практикувате нефрология?

Една среща преди много години насочи моето внимание към нефрологията, която е специалност във вътрешните болести изучаваща заболяванията на отделителната система. Диализата, която е вид апаратно лечение при остра и хронична бъбречна недостатъчност, както и при някои видове отравяния, е голямо достижение на медицинската наука и практика. Първите успешни опити с нея са направени в годините непосредствено след Втората световна война.

В България тя се използва от края на 50-те и началото на 60-те години с разкриване на центрове в ИСУЛ, „Александровска“ болница и „Пирогов“. По-широко разпространение в страната този метод придобива едва през 70-те години след разкриването на такива в университетските болници на Пловдив, Варна, Плевен както и Враца.

През 1977 година е открит диализен център и в Окръжна болница Бургас, което даде възможност с това лечение да бъдат спасени и да бъде подържан живота на много хора в нашия регион. След 1981 година в останалите окръжните градове в страната се разкриха центрове по диализа.

Хемодиализата в тези далечни години беше пример за апаратна медицина без аналог в другите специалности, а използването и мерило за прогреса в медицината. По същото време в хирургическите специалности все още не бяха въведени интервенциите, които се осъществяват под ендоскопски контрол.

Кардиологията беше далеч от сегашното си ниво, тъй като не беше развита в насока премахване на тромби и стеснения в съдовете на сърцето както и широката гама оперативни методи в кардиохирургията.

Като цяло прогресът е видим във всяка медицинска област, но диализата заедно с бъбречната трансплантация остават единствените методи, които заместват функцията на важен орган, без който организмът не може да съществува.

Какви са първите симптоми, при които човек трябва да потърси нефролог?

Те са различни в зависимост от заболяването, което уврежда бъбреците. Трябва да се има предвид, че бъбрекът е орган, който сравнително късно дава симптоми, че е сериозно засегнат от някакъв болестен процес. Не малка част от населението се сблъсква с бъбречно-каменната болест, която е значително разпространена в нашата климатична зона.

Един от симптомите е бъбречната криза, която всеки който я е изпитвал, помни дълго. Наличието на камъни в отделителната система често е свързано и с проявите на инфекции, които засягат както бъбреците, така и пикочния мехур.

За жалост има редица други разпространени заболявания, при които бъбреците се засягат сериозно, но симптомите идват значително по-късно - понякога в терминален стадий на хроничното бъбречно заболяване (ХБЗ), когато както очистващата, така и хормоналната функция на бъбрека, е вече намалена. Двете заболявания имат особено значение както поради своята голяма честота, а така също и поради увреждащото действие, което имат върху всички органи и системи на организма.

Едното е разпространено в над 30 % от възрастното население, и това е артериалната хипертония. Тя неминуемо води до някаква степен на засягане на бъбреците. Те, заедно със сърцето и мозъка, са едни от най-честите прицелни органи.

Симптомите, които са на лице при бъбречно засягане са допълнително увеличаване на тежестта на артериалната хипертония. Това става, защото сами по себе си бъбреците участват в регулирането на кръвното налягане чрез синтеза в тях на ензим наречен ренин, който има отношение към нормалния съдов тонус. Увреденият вече бъбрек стимулира поддържането на хипертонията и така се получава порочен кръг.

За да обобщим казаното - един от най-честите симптоми, който налага контрол над бъбречната функция, това е хипертонията, още повече в случаите, когато е дългогодишна.

Другото заболяване, което има особено неблагоприятно отношение върху нормалната бъбречна функция, е захарният диабет, а неговата честотата на разпространение е от порядъка на 8-9%.

Дългогодишният диабет, дори в случаите когато той е лекуван с подходящи медикаменти и кръвната захар се поддържа на едно близко до нормалното ниво, е свързан с промени в целостта на мембраните в основните структурни единици на бъбрека - нефроните. Вследствие на това се повишава тяхната пропускливост и в отделената урина се установява повишено количество белтък, което води до намаляване на неговото съдържание в кръвта.  

Освен хипертонията, която вече коментирахме, другият белег от лабораторно естество за засягане на бъбреците, е протеинурията – наличието на белтък в урината над минималните приети за нормални количества.

Друг важен лабораторен белег, свързан с напредването на ХБЗ, който има и клинични прояви като отпадналост, безапетитие, повишено чувство за студ, е анемията, която се развива обикновено в по-напредналите стадии на бъбречните заболявания поради намаляване на производството на едно вещество, което се синтезира също в бъбреците наречено еритропоетин.

Или като обобщен отговор на вашия въпрос да посоча още веднъж следните насочващи към хронично бъбречно заболяване клинични и лабораторни отклонения – артериална хипертония, протеинурия и анемия.

От хронично бъбречно заболяване общо взето страдат около 10-12 % от населението на която и да е страна. Някъде то е по-малко разпространено, някъде е по-разпространено, както е в страните с висок стандарт в азиатско-тихоокеанската област като Япония, Тайван, Южна Корея.

Колко години човек може да се поддържа на хемодиализа?

В медицината има случай на английски лекар – професорът по кожни болести от Лондон д-р Робин Ииди, който с двата метода – хемодиализа и бъбречна трансплантация, е преживял общо 55 години.

Младият англичанин, непосредствено преди да се посвети на лекарската професия на 22 годишна възраст, започва лечение с хемодиализа, което продължава до 1987, когато му е направена успешна бъбречна трансплантация.

С трансплантирания бъбрек преживява 30 години, и това му дава възможност като лектор в един от лондонските университети да участва пълноценно в развитието на науката и практиката в дерматологията.

Каква е разликата между традиционната хемодиализа и хемодиафилтрацията и коя процедура е по-добра за пациентите?

И двата метода принадлежат към групата „Извънтелесно очистване на кръвта“ като хемодиализата (ХД) засега е най-използваният от всички тези методи. Преимуществата са обаче на страната на хемодиафилтрацията (ХДФ), тъй като при този метод съчетанието на физико-химичните принципи на дифузия и конвекция при отстраняването на уремичните токсини, е довела до редица преимущества.

Медицинската индустрия произвежда както диализни машини, които могат да провеждат само стандартна ХД процедура, така и апарати, които съчетават възможностите с тях да се правят и двата метода. Поради наличието на допълнителни модулни системи и контролни механизми, цената на последните е значимо по-висока.

Разлика има и във вида и цената на консумативите, които се използват при двата метода – при ХДФ диализаторът е изработен от по-пропусклива мембрана, позволяваща очистването на организма от така наречените „средни  молекули“. Една от тях например е тази на бета-2-микроглобулина, който при стандартната ХД не може да премине поради размерите си през  мембраната и количеството му в кръвта на пациента се повишава.

Това е свързано с дългосрочни усложнения, които се проявяват години след започването на хемодиализното лечение – амилоидоза, карпал-тунел синдром, които намаляват качеството на живот при пациентите. По-висок процент при ХДФ има и в очистването на „малките“ молекули на уреята и креатинина, както и на фосфора като техните стойности след извършване на процедурата са значително по-ниски отколкото след стандартна ХД.

Поради изброените преимущества в редица страни хемодиафилтрацията измества хемодиализата като най-разпространен метод за лечение на ХБЗ.

В България диализната дейност се заплаща по 170 лв. на процедура от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и тя включва всички възможни разходи на диализната структура – заплати на персонала, закупуване на апаратура, консумативи, лекарства за лечение на усложненията на ХБЗ, транспорт на болния от дома до центъра и обратно, електроенергия, вода (за една процедура се изразходва 150-180 л. вода).

В различните страни цената, която се заплаща за проведена ХД обхваща част от лечението. Някъде тя не включва транспорт, другаде – медикаменти, в някои страни в сумата не влиза част или изцяло заплащането на персонала, докато в България тя включва всичко.

Сумата, която НЗОК заплаща за лечението на един пациент за година е около 25 000 лева и е по-ниска от тази, която заплащат финансиращите организации дори в съседните страни на Балкански полуостров като РСМ, Румъния, Гърция.

Актуализирането на тази цена според мен е стъпка, която трябва да се направи колкото може по-скоро, защото вече доста осезаемо се усеща недостигът на кадри и нежеланието на млади лекари да се насочват към тази област, а намаляват и инвестициите в закупуване на съвременна апаратура позволяваща лечение с ХДФ.

Методът хемодиафилтрация е свързан с по-високи разноски за апарат и консумативи, поради което не се е наложил масово, тъй като няма адекватно на по-високите разходи заплащане от страна на НЗОК.

Не повече от 10% от центровете в страната използват преимуществата му за лечение на пациентите с ХБЗ като на територията на Югоизточна България се прилага в диализния център на МЦ „Ел Масри“.  

Много ли са нуждаещите се от трансплантация на бъбреци в България?

В последните данни изнесени от Диспансера по бъбречна трансплантация, цифрата на чакащите надхвърля хиляда души. В тази листа на очакващите бъбречна трансплантация (БТ) вероятно все още има хора, които са с 15-20 години диализно лечение, през което време очакват извършването на БТ. Това прави до известна степен трудно осъществима операцията, тъй като дългогодишното лечение с хемодиализа води и до допълнително увреждане на организма.

Не е тайна, че броят на бъбречната трансплантация в България, е напълно недостатъчен. Последните няколко години те не надвишават бройката от 35-40. В страни с умерена трансплантационна активност подобна цифра са извършените БТ на милион население, а за висока активност се смята осъществяването на 65-70 трансплантации на милион население. Тоест ако се стремим да осъществим една по-умерена нормална трансплантационна програма, то в България трябва да се провеждат поне 150-200 БТ на година – цифра, която никога досега не е била постигана.

Добра ли е грижата за диализно болните пациенти и има ли достатъчно центрове в страната?

В България към момента функционират около 80 центъра. Около 60 от тях са в държавни и общински болници, а над 20 центъра са частни като самостоятелни структури (какъвто е този в МЦ „Ел Масри“), или в състава на по-големи или по-малки частни болнични заведения.

На този етап те покриват нуждите от диализно лечение и пациентите имат възможност за  избор на диализен център, в който да осъществяват лечението си както става поне в по-големите градове на страната.

В такъв смисъл и конкуренцията за предпочитанията на пациента води до подобряване качеството на обслужването и използване на по-съвременни апарати и консумативи. В такъв смисъл увеличаване на цената, която заплаща НЗОК и въвеждане на диференциация в оценката на различни процедури каквито са хемодиализата и хемодиафилтрацията, би дала доста повече възможности.

Това би повишило и мотивацията за работа в тази област на медицината. По този начин може да се преодолее неблагоприятната тенденция от намален интерес за работа в диализните структури проявяван от младите лекари и специалисти здравни грижи.

Има ли статистика как влияе Ковид-19 инфекцията на пациентите на хемодиализа?

Изключително неблагоприятно влияе, особено на възрастното население. Има проучване от лятото на миналата година, проведено в няколко европейски страни, в което България участваше за щастие с много малка група случаи, тъй като беше много слабо засегната от така наречената „първа вълна“. От нашата страна бяха съобщени само 6 смъртни случая на пациенти на хемодиализно лечение и нито един случай на бъбречно трансплантиран.

Анализирани бяха над 700 смъртни случая в Европа при над 4 000 пациенти на ХД и с БТ инфектирани с коронавирус. Смъртността при заразените пациенти на диализно лечение бе 24 %, т.е. всеки 4-ти заболял от Ковид-19 в това проучване е починал.

Спрямо броят на инфектираните, много висока смъртност се установи и при трансплантираните пациенти като се има предвид, че те са с изкуствено потиснат имунитет – 21 % (един на всеки пет).

Като цяло проучването съобщава последиците от Ковид-19 пандемията в един ранен период на нейното развитие когато не можеше да се оцени и ролята на ваксинацията поради липсваща такава в първата половина на 2020 година.