Д-р Консулова, д-р Дочев, д-р Тусчиева и д-р Маринчева от Комплексния онкологичен център - Бургас в разговор за диагнозата и лечението на пациенти с карцином на простата.

Д-p Ася Консулова е медицински онколог с опит и дългогодишна специализация в Онкологични центрове като Жул борде, Брюксел, Шампалимо, Лисабон и АКХ – Виена. Освен дейностите, свързани с развитието на онкологията в България, тя е и национален експерт към конференция МОРЕ, която тази година разработи най-актуалното ръководство, разглеждащо поведението при карцином на простата.

Д-p Консулова, често наричаме месец ноeмвpи Мовембър. Ще споделите ли с нас защо?

Мовембър обединява звученето на две думи в себе си: мустаци и ноември (November – ноември на английски). И като много други идеи, и тази за Мовембър се е зародила в кръчма в Австралия в началото на този век. И от добра идея, зародила се на маса в кръчма, само след няколко години тази инициатива прераства в международно движение, което цели да обърне повече внимание върху проблемите, свързани в мъжкото здраве. Тъй като жените са в известна степен по-отговорни към своето здраве, инициаторите смятат, че не се говори достатъчно за проблемите сред мъжете като примерно депресия, карцинома на простата или тестисите. Първата инициатива е била сред група мъже, които през целия месец ноември не са обръснали своите мустаци и така в края на месеца с 30-дневни мустаци или брада са привлекли повече внимание и са дали началото на отворена дискусия по темата за мъжките здравни проблеми. Често в подкрепа на Мовембър множество сгради или събития присъства синият цвят като символ на подкрепа на тази инициатива, която е вече световна инициатива.

Защо мъжете не обичат да посещават лекар? Имат ли те повече предразсъдъци или притеснения?

Не само мъжете не обичат да посещават лекари. Като говорим за карцином на простата, първата мисъл е свързана с урологичния преглед, който мъжете нерядко избягват или дълго отлагат. Има чувство за неудобство от ректалното туширане или страх от „да не ми открият някоя болест”. Тук обаче е голямото значение на профилактичните прегледи и скрининга за карцином на простата. Затова те са задължителни и спомагат за откриване в ранен стадий на простатния карцином и съответно – на по-успешното му лекуване и излекуване.

В какво се състои скринингът и профилактиката на простатния карцином?

Личните лекари имат възможност за провеждане на скрининг чрез кръвно изследване на простато-специфичния антиген или PSA при безсимптомни пациенти. Това е белтък, който се открива в кръвта при мъжете и неговото покачване се свързва с различни болестни състояния на жлезата – както доброкачествени като простатна хипертрофия, така и с карцином на простата. Скрининг чрез PSA се провежда при безсимптомни мъже над 50 години или при наличие на семейна анамнеза карцином на простата – над 45 годишна възраст. Провеждането на консултация с уролог дава възможност за целенасочено търсене на проблем и ранно откриване на симптоми и болест. Също така, при установяване на повишени стойности на PSA, урологът разпитва подробно пациента за симптоми от пикочните пътища. Следващата стъпка в прегледа е ехография на простатна жлеза и бъбреци. Ако все пак има съмнение за процес в простатната жлеза (доброкачествен или злокачествен) може да се проведе и ректално изследване и евентуално биопсия на простата.

Как изглежда ситуацията с карцинома на простата в България?

Нуждата от национална стратегия за поведение при простатен карцином е неоспорим факт предвид голямата клинична значимост на тази болест. При мъжете простатният карцином е най-честата онкологична болест и неговата честота нараства с възрастта и в над 80% от случаите тази диагноза е поставена при мъже над 65 години. Такива са данни както за света, така и за нашата страна. Масовият скрининг може да бъде значително оптимизиран с цел обхващане на по-големи групи от пациенти.

Кои са рисковите фактори за развитие на карцином на простата?

Освен възрастта, съществува и известна наследственост. Все повече научаваме за това и при мъжете, макар че най-много данни до момента имаме от генетичните изследвания първо при жените. Най-често става въпрос за гените от групата на BRCA. При носителите на патологична мутация в този или други подобни гени, се унаследява повишен риск от развитие на някои карциноми. Важно е обаче да отбележим, че се унаследява риска от развитие на карцином, а не самия карцином. Това означава, че има повишен риск за карцином на простата, поради което може да се провеждат по-често профилактични изследвания и скрининг за тази болест. Наследственият карцином на простата се среща в не-повече от 5-7% от всички случаи с тази диагноза, но това е група пациенти, при които насоченият скрининг е от особено голямо значение.

Друг важен рисков фактор е принадлежността към черната раса, при която в по-ранна възраст се развиват и по-агресивни форми на простатния карцином. Няма да навлизам в детайли, защото този рисков фактор е от по-малко значение в нашата страна.Има публикации, според които значение има и намалената физическа активност и нездравословното хранене с богата на животински мазнини храна.

Споменахте за генетични изследвания – кажете малко повече за тях.

Миналата седмица в КОЦ – Бургас се проведе поредната лекция от инициативата на КОЦ – Бургас Онкохелп, която беше насочена именно за мястото и видовете генетични изследвания. Ще дам възможността на нашия патолог - д-р Маринчева да сподели малко повече за това. Тя се занимава не само с диагностичната част на повечето карциномни локализации в нашия екип, но и участва активно в определянето на терапевтичната стратегия за лечение при много карциноми, изследвайки т.нар. предиктивни биомаркери.

Д-p Ярослава Маринчева е патоанатом с дългогодишен опит в диагнозата на множество карциномни локализации. Тя работи в КОЦ – Бургас и е специализирала в София. Преминала е множество обучения и специализации във Австрия и Швейцария.

Д-р Маринчева, разкажете ни за мястото на генетичните изследвания в онкологията.

Генетичните изследвания в момента са абсолютно задължителна част от работата в онкологичните звена. За повечето от най- разпространените тумори, терапията се подбира индивидуално след направени генетични тестове и намиране на определени туморни характеристики, които показват прогноза на заболяването, чувствителност към лекарствата или спомагат за определяне на риска от засягане на други органи на пациента и/или този за близките му роднини. При карцином на простата, приложението на генетични изследвания засега е ограничено, но независимо от това, вариантите за съвременна терапия са значителни. В процес на клинични проучвания са допълнителни тестове при пациенти с карцином на простата, които да повлияят преценката за клинично поведение.

Какви са видовете карцином на простата?

Най-честата форма на карцинома на простата е аденокарциномът – в над 95%. Има и други видове като дребноклетъчен, невроендокринен или плоскоклетъчни карциноми, но те са с по-малко клинично значение, тъй като се срещат много рядко. За да поставим диагноза и определим вида на карцинома, е необходимо провеждане на биопсия. Тази биопсия обаче трябва да бъде проведена адекватно – от всички области на двата дяла на простата и за адекватна диагноза патологът трябва да изследва понякога 12-14 биопсични материала. Абсолютният минимум за диагноза се счита изследване на поне 8 биопсични стълбчета. Биопсия през уретралния канал (трансуретрална биопсия) не е добър метод за изследване, тъй като диагноза се поставя само в до 8% от случаите. Тънкоиглена биопсия също не е адекватен метод, тъй като не предоставя цялата необходима информация за диагноза като примерно оценка по Gleason. Най-често прилаганият метод е тру-кът или дебелоиглената биопсия под ехографски контрол. Тя се превежда най-често трансректално (може и перинеално), но се приема за най-адекватния метод за поставяне на диагнозата карцином на простата. Важно е преди биопсията да имаме и актуално кръвно изследване на простато-специфичния антиген или PSA.

Споменахте за оценка по Gleason - какво представлява това и защо е важна тя?

Оценката по Gleason представлява число, което дава информация за степента на диференциация на тумора. Тоест, това е система за степенуване на простатния карцином според микроскопския му вид като по-високата стойност, говори за по- агресивно поведение (по- висок риск от разпространение и рецидив на болестта) и следователно предполага по-сериозни терапевтични решения. Толкова е достатъчно да се знае от пациентите, както и фактът, че според съвременните изисквания не е редно да се отчита резултат по-малък от 6 при простатни биопсии.

Определянето на риска за прогресия на болестта може да наложи добавяне на лъчелечение дори след радикално хирургично лечение. Това е една от важните критични стъпки в мултидисциплинарното лечение на карцинома на простатата. Затова в обсъждането на поведението при карцином на простата ключова фигура е лъчетерапевтът.

Д-p Дочев е специалист по лъчетерапия с 30-годишен опит в лъчелечението на множество карциномни локализации. Той работи в КОЦ – Бургас от 6 години и е специализирал в Медицински университет - София. Провел е обучение и сертифициран в областта на радиохирургията в Университетските болници на Екатеринбург, Русия и Лион, Франция.

Д-р Дочев, стана ясно, че радикално лечение на карцином на простата е хирургично или чрез лъчелечение. Разкажете ни в повече детайли за ролята на лъчелечението при тази карциномна локализация?

Лъчелечението е една от опциите за лечение на простатния карцином. То бива два вида - радикално и палиативно. Радикалното лъчелечение може да бъде дефинитивно (самостоятелно) и след проведена операция. Дефинитивно лъчелечение се провежда, когато има противопоказания за хирургично лечение, а следоперативното лъчелечение - при по-напреднали карциноми, когато има ангажирани и други структури в таза (семенни мехурчета, лимфни възли).

Дефинитивното лъчелечение бива с външен източник (перкутанно), брахитерапия (вътрешен източник) или комбинация от двете. Комбинацията от двата метода е най-добра, тъй като се гарантира в максимална степен радикалност на лечението и се намалява максимално риска от дисеминация (разпространение) на процеса.

Палиативното лъчелечение цели намаляване на болковия синдром, който е един от основните симптоми на метастатично костно засягане. Провеждането на лъчетерапия цели и превенция на скелет-свързани събития като фрактури (счупване на носещи кости).

Новост в лъчелечението въобще и в частност на простатния карцином е стереотактичната радиохирургия, която е едно от най-иновативните и бързоразвиващи се направления в Онкологията. С нея се постига отново радикалност на лечението, както при хирургичното, като чрез радиохирургичният подход се щадят максимално здравите тъкани и органи и се избягва дисеминацията на процеса.

Друг вид облъчване чрез йонизиращо лъчение е в основата на т.нар радиоизотопно лечение. За него повече детайли може да сподели д-р Тусчиева, която е с дългогодишен опит в нуклеарно-медицинските изследвания. В КОЦ – Бургас разполагаме към момента само с възможност за провеждане на костна сцинтиграфия, но д-р Тусчиева може да сподели и какво ще се случи при нас в най-близко бъдеще.

Д-p Тусчиева е специалист по медицинска радиология с дългогодишен опит в диагностиката и стадирането на повечето карциноми. Тя работи в КОЦ – Бургас от 6 години и е специализирала в Медицински университет – София. Тя има множество участия в Европейски конгреси и Европейски училища на различни теми от областта на Нуклеарната медицина.

Д-р Тусчиева – какви изследвания се провеждат при пациенти с карцином на простата?

Костна сцинтиграфия- изследване, което помага за точното определяне степента на разпространение на заболяването, а оттам и правилното поведение за лечение. За съжаление, доста често още при откриване на заболяването, пациентите имат и костни метастази. През следващата година "КОЦ-Бургас" ще се сдобие със съвременна гама-камера, с възможност и за компютър-томографско изследване при необходимост. Другата новост ще е ПЕТ-КТ апарат за диагностика, проследяване, рестадиране на заболяванията. В переспектива се надяваме да работим и с GA-PSMA, който е специфичен маркиран изотоп за простатен карцином.

Радионуклидно лечение – прави ли се в България?

Радионуклидното лечение е вид палиативно лечение, целящо контрол на симптоми. Наличието на костно-метастатично засягане се развива при повечето пациенти, при които простатният карцином се развива в метастатичен стадий.

Лечението често започва с андроген-потискащо лечение (известно още като хормонотерапия), обезболяващо лъчелечение. Идва обаче след време момент, когато тези методи изчерпват своето значение и възможен вариант за лечение остава радионуклидната терапия. Тя представлява метод за лечение на множествени болeзнени костни метастази чрез приложение на радиофармацевтици, който специфично се натрупват в костните метастази. Чрез него се постига ефект - частичен или пълно обезболяване средно при 70-90% от случаите на пациенти с костно-метастатично засягане. Средно пълно обезболяване се постига по данни от световната литература при 20-30% от пациентите.

Цел на радионуклидното лечение е не само контрол на болката, но и повишаване на качеството на живот, намаляване или дори спиране на наркотичните обезболяващи лекарства, повишаване на физическата активност. Може да се провежда с различни радиометаболити – стронций, фосфор, самарий, радий. В "КОЦ-Бургас" имаме опит в прилагането на стронций. За съжаление, в момента няма фирма, която да го доставя по здравна каса, безплатно за пациентите.

Разполагаме и със сертификат от АЯР за работа с 223-радий. Към настоящия момент лечението с радий също не се заплаща от здравната каса, а цената му е доста висока, което прави употребата му в България крайно ограничена.